Приложение 1
к Временному  Порядку учета прикрепления граждан,  застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, к медицинским организациям  с учётом реализации   прав граждан на выбор медицинской организации при оказании медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий оказания населению Нижегородской области бесплатной медицинской помощи
Руководителю медицинской организации
_ГБУЗ НО «Детская городская больница №17 Сормовского района г. Н.Новгорода», 603003, г.Н.Новгород, пр.Союзный, 17______________  
(наименование и фактический адрес медицинской организации)
   Калошину Алексею Александровичу    _
(фамилия, имя, отчество руководителя медицинской организации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
(заполняется лично заявителем или его законным представителем)
I.	Информация о гражданине
1.1.	Фамилия  _______________________________________________
               (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.2.	 Имя ___________________________________________________
                    (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.3.	 Отчество (при наличии) _________________________________
                    (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.4.	Пол: муж. 		      жен.		(нужное отметить знаком “V”)	
1.5.	Дата рождения: «____»_________  ______ г.
1.6.	Место рождения
1.7.	Гражданство:__________________________________________________
1.8.	Полис ОМС: серия__________________номер_______________________________
1.9.	Страховая медицинская организация:______________________________
1.10.	Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) (при наличии)______________________________________________
1.11.	ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ: вид документа:______________________
серия: __________номер__________________ дата выдачи:________________________________
кем  выдан_________________________________________________________________________
1.12.	АДРЕС ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ: 
город (село, деревня,…):_____________________________________________________________
район:_____________________________________________________________________________
область (край, республика):___________________________________________________________
адрес (улица, дом, корпус, квартира):___________________________________________________
1.13.	АДРЕС ПОСТОЯННОЙ РЕГИСТРАЦИИ:
город (село, деревня, …): ____________________________________________________________
район:_____________________________________________________________________________
область (край, республика):___________________________________________________________
адрес (улица, дом, корпус, квартира):___________________________________________________
1.14. ДАТА РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА_______________________________________
1.15. Контактный телефон: дом.__________________________  раб.___________________________
Адрес электронной почты:_____________________________________________________
II. Сведения о представителе 
2.1. Фамилия  ________________________________________________________________
                                 (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.2. Имя _____________________________________________________________________
              	          (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.3. Отчество (при наличии) ____________________________________________________
	          (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
2.4. Отношение к 
застрахованному лицу, 
сведения о котором 
указаны в заявлении:	
							
	мать		отец		иное		(нужное отметить знаком “V”)	
								
2.5. Вид документа, удостоверяющего личность  __________________________________
2.6. Документ и его реквизиты, подтверждающий полномочия законного представителя:_______________________________________________________________
2.6. Серия		2.7. Номер		
2.8. Дата выдачи  _____________________________________________
                                                           (число, месяц, год)                  
2.9 Контактный телефон: дом.__________________________  раб.___________________________
Адрес электронной почты:_____________________________________________________
III.	Прошу         прикрепить    меня (гражданина, представителем которого я являюсь) к медицинской организации _                                                                               .                                _                                                                                       (наименование МО)
для получения в рамках территориальной программы ОМС амбулаторно-поликлинической медицинской помощи порядок, условия и критерии доступности которой определены программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации на территории Нижегородской области бесплатной медицинской помощи  на текущий год.
Наименование и фактический адрес медицинской организации, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления__________________________________________________________________
	
Осознаю, что я (представляемый) буду (будет) откреплен (а) от медицинской организации 
__________________________________________________________________________, 
(наименование МО)
 в которой ранее получал(а) медицинскую помощь.
                         
Подпись застрахованного лица ______________________           «_____»____________20____г.
             											 (дата)
Заявитель ознакомлен с перечнем врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) при  оказании  

медицинской помощи на дому    ____________________
                                                          (подпись заявителя)      

Подпись руководителя 
медицинской организации    ____________________    ______________________
                                                                                                                                                                      (ФИО)
«_____»_______________20____г.
                       (дата)                                                   м.п.